7月23日
全身运动（GMs）质量评估
幼小生命
（life）
需要我们用爱来浇灌
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唯有不断精进康复知识与技能，方能做一名合格的儿童康复治疗师！
年7月23日，医院儿童康复中心开展业务学习活动。
学习课程：全身运动（GMs）质量评估
学习地点：评估2室
讲课老师：李晓文
参加人员：全体儿童康复治疗师及医护人员
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课程目标
一、全身运动质量评估的发展背景
二、全身运动质量评估的重要意义
三、什么是全身运动
四、GMs发育历程
五、全身运动的记录及评估方法
六、GMs质量评估时的注意点
七、全身运动质量评估的客观性、可靠性和有效性
八、全身运动质量评估的价值和在我国的应用前景
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课程内容
一、全身运动质量评估的发展背景
在整个儿童期，脑发育处于一种连续不断的重塑造过程，如何在生后早期识别出脑性瘫痪（简称脑瘫）等等发育障碍的儿童非常重要。虽然有多种方法与技术用来评估生后早期婴儿的脑功能，但对小婴儿进行发育结局预测是困难的。这些技术包括不需要设备的临床床旁检查（如各种形式的神经学评估）、比较复杂的技术性评估（如超声，MRI和CT等脑影像技术）以及神经生理学检查（包括脑电图和视觉或体感诱发电位）。以上这些评估技术用于预测发育结局时的敏感性、特异性和准确性差异很大，这种在预测效度上的异质性提示有必要发展更为先进和准确的方法。
二、全身运动质量评估的重要意义
全身运动（GMs）质量评估，是一种针对新生儿和小婴儿的新型的神经运动评估，能敏感地提示特定的神经损伤。因此，GMs质量评估可作为一种诊断性工具，用于年幼的神经系统的功能评估，由此打开一扇了解大脑功能的窗户。
三、什么是全身运动
全身运动是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，最早出现于妊娠9周的胎儿，持续至出生后5个月到～6个月，能够十分有效地评估年幼神经系统的功能。GMs指整个身体参与的运动，臂、腿、颈和躯干以变化运动顺序的方式参与这种全身运动。在运动强度、力量和速度方面具有高低起伏的变化，运动的开始和结束都具有渐进性。沿四肢轴线的旋转和运动方向的轻微改变使整个运动流畅优美并产生一种复杂多变的印象
四、GMs发育历程
足月前GMs阶段（指胎儿和早产儿阶段）
扭动运动阶段（指足月至足月后6周到～9周龄）：最佳观察时期为1月龄以内
不安运动（足月后6周到～9周龄至5月到～6月龄）：最佳观察时期为9-15W
（一）GMs不同发育阶段的表现
1、足月前GMs：胎儿和早产儿阶段的GMs没有差异，提示出生后重力作用和个体发育成熟对于GMs的表现没有影响。早产儿阶段的GMs偶而出现大幅度运动，速度通常偏快。
2、扭动运动阶段：出现在足月至足月后2月龄内。其特征为小至中等幅度，速度缓慢至中等，运动的幅度和速度是多变，渐渐开始，渐渐结束，旋转、扭转是流畅且优雅的，四肢的运动是通过躯干衔接的，运动轨迹在形式上呈现为椭圆体，给人留下扭动的印象。
3、不安运动阶段：是一种小幅度中速运动，遍布颈、躯干和四肢，发生在各个方向，运动加速度可变，在清醒婴儿中该运动持续存在（哭闹时除外），通常在足月后9周龄左右出现。早产儿可在矫正年龄足月后6周左右出现不安运动。
（二）异常质量的全身运动
1、“单调性”GMs
该异常模式发生在早产阶段、足月阶段和足月后早期。各连续性运动成分的顺序单调，不同身体部位的运动失去了正常GMs的复杂性。常见于颅脑超声异常的小婴儿中，继续随访到不安运动阶段，可以表现为"正常不安运动"，"异常性不安运动"和"不安运动缺乏"。所以，"单调性"GMs的预测价值相对较低。
2、"痉挛-同步性"GMs
该异常模式自早产阶段即可出现。运动僵硬，失去正常的流畅性，所有肢体和躯干肌肉几乎同时收缩和放松。如果该模式在数周内表现一致，对于发展为痉挛型脑瘫的预后结局具有高预测价值。
3、"混乱性"GMs
所有肢体运动幅度大，顺序混乱，失去流畅性。动作突然，不连贯。发生在早产阶段、足月阶段和足月后早期。"混乱性"GMs相当少见，常在数周后发展为"痉挛-同步性"GMs。
4、"异常性"不安运动
看起来与正常不安运动相似，但在动作幅度、速度以及不平稳性方面中度或明显夸大。该异常模式少见，并且预测价值低。
5、"不安运动缺乏"
如果在足月后9周到～20周龄一直未观察到不安运动，称之为"不安运动缺乏"。。但是通常仍可观察到其他运动。"不安运动缺乏"对于后期中枢神经系统损害，尤其是脑瘫（痉挛型和运动障碍型）具有高预测价值。如果痉挛-同步性的特征持续存在至3到～4个月龄（或甚至更长），一般不会存在正常的不安运动。
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五、全身运动的记录及评估方法
1、如何记录全身运动
用眼睛直接观察运动是评估运动行为的最简便方法,通过重播录像观察婴儿的自发运动则会大大提高该项评估技术的可靠性。录像也利于资料保存以及作为以后的资料参考。
2、记录全身运动的要求
为了可靠地进行GMs质量评估，对录像程序应予标准化。设备采用一般的录像机，摄录时婴儿处于仰卧位，卧于暖箱中、床或垫子上。婴儿充分暴露四肢，评估房间的温度宜舒适，要求婴儿无打嗝吐奶，不哭闹，有完整连续的动作出现，至少拍摄3-5分钟，有效视屏时间至少为一分半钟。应当避免来自周围人或鲜艳玩具或背景的干扰。
3、如何进行全身运动质量评估
通过专业人员的视知觉来判读录像中婴儿的整体运动表现，由于环境干扰会损害评估者的Gestalt知觉，评估分析GMs时应关闭听觉信号，同时避免出现以下情况：录像中出现其他人（如照顾者、兄弟姐妹或其他人）、婴儿在镜子中出现镜像、堆满玩具的床、刺目的彩色毯子等等。由于疲劳会干扰视觉Gestalt知觉，建议评估者在45分钟min左右的评估工作后应当休息。
六、GMs质量评估时的注意点
1、系统性疾病和脑损伤导致的GMs不同：败血症婴儿的GMs可能会被误认为"单调性"GMs。然而经仔细评估后，其复杂性和多变性的丰富程度，尤其不同身体部位的运动顺序（包括明显的旋转），与真正的"单调性"GMs明显不同。这些严重感染的早产婴儿的GMs仅仅表现出一种慢速的迟缓懒散的特征。由此，依据"复杂多变性是判断正常GMs的主要特征"，应该注意区分脑损伤所致的异常GMs和全身严重感染所致的迟缓性GMs。
2、异常GMs和惊厥的鉴别：“单调性”GMs表现为连续运动成分的运动顺序单调，这与“轻微发作型”惊厥的刻板运动有所相似。同样，“痉挛-同步性”GMs与局灶性或全身强直性惊厥发作时的强直姿势可能相似。在惊厥发作时的其他发作性运动现象，如异常眼动、口-面-舌运动或植物神经现象，一般不会出现在“单调性”或“痉挛-同步性”GMs中。如果通过临床观察仍无法区分惊厥和异常GMs，则可建议检查脑电图。
3、全身运动质量评估对脑性瘫痪的早期预测：脑性瘫痪是儿童时期导致运动残疾的最重要的疾病，早期发现，早期诊断和早期干预对于脑性瘫痪的康复疗效具有重要意义。如何在婴儿早期敏感特异地作出诊断是多年来人们研究的重点。运用全身运动质量评估则在产前，产后早产阶段或足月阶段就可能识别出特异性的神经学症候，并且对于"后期是否发展为脑性瘫痪"具有高预测价值。因此在早期预测脑瘫方面，GMs质量评估技术是一种可喜的突破。连贯一致的"痉挛-同步性"GMs和"不安运动缺乏"可以用来预测痉挛型脑瘫
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七、全身运动质量评估的客观性、可靠性和有效性
由于GMs质量评估基于应用视觉Gestalt知觉进行模式识别，评估者之间的足够高的一致性对于该方法的客观性至关重要。11个研究中90名评估者对名婴儿进行了GMs质量评估，其评估者间一致性达到89-%～93%，间隔2年后，对20次GMs记录重新评估分析的结果表明：GMs质量评估的整体判断的重测信度达%，细化分析的重测信度达85%。
八、全身运动质量评估的价值和在我国的应用前景
1、GMs质量评估技术的突破之处在于它能够在非常年幼时预测“后期是否发展为脑性瘫痪”，这比以往其他方法提早了很多时间。能够早期预测出“后期将发展成脑瘫”的发育结局，其最大益处在于远在脑瘫病理特征明显表现出来之前，即可采取适当的干预措施。虽然这些早期干预措施一般不可能预防脑瘫的出现，但有助于预防出现挛缩等继发性损害，同时对父母亲的心理支持及儿童最大功能的开发都非常重要。
2、GMs有助于早期鉴别出那些“虽然有高危出生等病史但是神经学发育结局预测为正常”的儿童，这一点同样具有重要意义，对于那些积极参加高危新生儿随访的家长而言，尽早得知这些预测信息，无疑会极大地缓解他们的焦虑状态。
3、由于全身运动质量评估是一种非侵入性、非干扰性的手段，易于专业人员学习掌握，经济上投入少，具有高的成本效益比，现已在越来越多的国家中得以应用。
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医院儿童康复中心是江苏省二级肢体（脑瘫）康复定点机构，宿迁市智力康复定点机构，市级临床重点专科，南京特教学院康复科科学院实习基地，江苏省康复医学专科联盟理事单位，九州医院，澳大利亚国际生物力学学院（ICB）江苏（苏北）培训基地，主要承担宿城区“0-14岁残疾儿童肢体（脑瘫）基础康复”和“0-6岁残疾儿童智力基础康复”任务。中心设有：康复门诊部、肢体（脑瘫）康复治疗部、早期干预治疗部、智力康复治疗部、自闭症康复治疗部等。目前，可开展康复评估及治疗项目项。
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